一、腹部的体表标志与分区

(一)腹部的体表标志

1.胸骨剑突;2.肋弓下缘;3.腹中线;4.脐相当于第4腰椎处);5.髂前上棘;6.腹直肌外缘;7.腹股沟韧带;8.第12肋骨;9.肋脊角(第12肋骨与脊柱的夹角顶点);10.腰方肌外缘。

(二)分区

九区分法：上水平线为两肋弓下缘连线，下水平线为两侧髂前上棘连线，两条纵线为髂前上棘至腹正中线的水平线中点上所作的垂直线，四线相交，将腹部分为左、右季肋部，左、右腰部，左、右髂窝部及上腹部、脐部和下腹部九个区。

二、腹部膨隆及临床意义

(一)腹部膨隆

1、全腹膨隆

(1)腹腔积液大量腹水仰卧时呈蛙状腹，见于肝硬化腹水、右心功能不全、缩窄性心包炎、肾病综合征、结核性腹膜炎。

(2)胃肠胀气见于肠梗阻、肠麻痹。

(3)腹腔巨大肿块见于卵巢囊肿、畸胎瘤。

(4)气腹见于胃肠道穿孔、人工气腹。

2.局部膨隆

见于腹腔内脏器肿大、肿瘤、炎性包块、腹壁肿块和疝。

(1)上腹部膨隆:见于幽门梗阻、胃癌、肝癌、胰腺囊肿等。

(2)右上腹部膨隆:见于肝脓肿、肝肿瘤、阏血性肝肿大和胆囊积液等。

(3)左上腹部膨隆:见于脾肿大，如慢性白血病、肝硬化等。

(4)侧腹部膨隆:见于患侧多囊肾、巨大肾积水或积脓、巨大肾上腺瘤等。

(5)下腹部膨隆:见于妊娠子宫、子宫肌瘤、尿潴留等。

(6)右下腹部膨隆:见于回盲部结核或肿瘤、阑尾周围脓肿等。

(7)左下腹部膨隆:见于降结肠和乙状结肠癌等。

三、腹壁静脉曲张的血流方向判断及临床意义

在门静脉高压致循环障碍或上、下腔静脉回流受阻时，侧支循环形成，腹壁静脉可显而易见或迁曲变粗，称为腹壁静脉曲张。腹壁静脉曲张时，需检查其血流方向，有助于判定静脉阻塞部位。正常时，脐以上腹壁静脉自脐而上，经胸壁静脉和腋静脉而进入上腔静脉。脐以下的腹壁静脉自脐而下，经大隐静脉回流入下腔静脉。当下腔静脉阻塞时，脐以下的腹壁静脉血流方向不是向下而是向上，流入胸部静脉和腋静脉经上腔静脉回流。当上腔静脉阻塞时，脐以上的腹壁静脉血流方向不是向上而是向下，流入大隐静脉经下腔静脉回流。当门静脉高压时，曲张的腹壁静脉以脐为中心向四周伸展。

四、腹部触诊的主要内容

腹部检查以触诊最为主要，包括腹壁紧张度、压痛、反跳痛、腹腔脏器、腹壁及腹内肿块、液波震颤等，其中以腹腔脏器最重要。

五、压痛、反跳痛的检查方法及临床意义

正常腹部进行触诊时，一般无疼痛感，如按压逐渐加深，病人感觉疼痛，称压痛出现压痛的部位常为病变所在，多由炎症、结核、结石、肿瘤所致，如阑尾压痛点，在右髂前上棘与脐连线的中、外1/3交点，又称麦氏点。胆囊压痛点在右腹直肌外缘与肋弓交点。

压痛出现后，医生手指在原地停留片刻，然后突然迅速将手抬起，病人即感疼痛加剧，有痛苦表情，称为反跳痛，提示炎症累及腹膜。腹壁紧张，同时伴有压痛和反跳痛是急性腹膜炎的重要体征三者合称为腹膜刺激征。

六、肝触诊

(一)方法

用深部滑行和双手触诊法，触诊应自髂前上棘连线水平右腹直肌外缘和正中线自脐水平开始向上触摸，触诊时应嘱被检查者腹壁放松进行缓慢而均匀的腹式呼吸，如触及肝应测量二条径线:1.右肋弓腹直肌外缘垂直测量到肝边缘;2.剑突下垂直测量到肝边缘。

(二)内容及临床意义

1.大小正常人一般在右肋缘下触不到肝下缘，少数人可触及，但多在1厘米以内，肝左叶在剑突下可触及，但不超过3厘米。肝下缘超过上述标准，可能是肝肿大，也可能是肝下移肝肿大见于肝炎、肝淤血、脂肪肝、肝肿瘤、肝脓肿、血吸虫病、白血病等。肝缩小见于急性和亚急性肝坏死、肝硬化晚期。

2.质地分为质软、质韧、质硬三度。质软如唇，是正常肝的硬度，急性肝炎、脂肪肝质地虽软但稍韧。质韧如鼻尖，见于慢性肝炎、肝淤血等。质硬如前额，见于肝硬化、肝癌。肝脓肿或肝包虫病可呈囊性感，大而表浅可触到波动感。

3.表面状态和边缘正常肝表面光滑，边缘较薄而整齐。肝边缘钝圆，表面光滑见于肝淤血或脂肪肝。肝表面不光滑，有不均匀的结节状，边缘厚薄也不一致者，见于肝癌、多囊肝。肝表面呈现大块隆起者，见于巨块型肝癌、肝脓肿或肝包虫病。

4.压痛正常肝无压痛，如果肝包膜有炎性反应或因肝肿大受到牵拉，则肝有压痛。轻度弥漫性压痛见于肝炎、肝淤血等，局限性剧烈压痛见于浅表的肝脓肿;叩击痛见于深部肝脓肿

5.肝颈静脉回流征右心功能不全引起肝瘀血肿大时，用力压迫肝脏可使颈静脉怒张更明显，称为肝颈静脉回流征阳性，可见于右心功能不全，缩窄性心包炎、心包积液和上腔静脉回流受阻

七、胆囊触诊

常用单手深部滑行触诊法，触诊手法与肝脏触诊相同。正常胆囊不能触及，胆囊肿大时可在右肋弓下腹直肌外缘处触到呈梨形或卵圆形的包块，张力较高，随呼吸上下移动。

(一)胆囊肿大

如肿大胆囊呈囊性感，并有明显压痛，常见于急性胆囊炎;无压痛者，见于壶腹周围癌;胆囊肿大，有实性感者，可见于胆囊结石或胆囊癌。

(二)胆囊触痛

仰卧位，腹壁放松，医生以左手掌放于患者的右前胸下部，左拇指置于右肋下缘与腹直肌交界处，并按压腹部，然后嘱患者缓慢地进行深呼吸。如在吸气过程中，因疼痛而突然中止吸气者，称 Murphy征阳性。常见于急性胆囊炎。

八、脾触诊

(一)方法

用双手和滑行触诊法，被检查者采取仰卧位或右侧卧位。脾脏大小的测量法:1线，在左锁骨中线上测量左肋弓缘至脾脏下缘间的距离，当脾脏轻度肿大可仅用此线，如明显肿大，则应加测2、3线。2线，为左锁骨中线与左肋弓交点到最远脾尖端间的距离。3线，脾右缘最远端到正中线的距离，如脾肿大超过正中线，以“+”表示未超过正中线，以“一”表示。

(二)脾肿大分度

轻度肿大:深吸气时，脾在肋下3厘米以内;中度肿大:自3厘米至脐水平线;高度肿大:超过脐水平线。中度以上的脾肿大在其右缘常可触及切迹，这是脾脏的特征，有助于与其他肿块鉴别。

(三)临床意义

1.轻度肿大：见于急慢性肝炎、伤寒、粟粒型结核、急性疟疾、感染性心内膜炎及败血症等，一般质地柔软。

2.中度肿大：见于肝硬化、慢性淋巴细胞性白血病慢性溶血性黄疸、淋巴瘤。质地一般较硬

3.高度肿大：脾表面光滑者见于慢性粒细胞性白血病、晚期血吸虫病、慢性疟疾和骨髓纤维化等;表现不光滑而有结节者，见于淋巴肉瘤、恶性组织细胞病。

4.其他：脾表面有囊性肿物，见于脾囊肿;脾压痛见于脾脓肿、脾梗塞;有摩擦感并有明显压痛者，见于脾周围炎或脾梗塞，是由于脾包膜有纤维素性渗出，并累及壁层腹膜

九、腹部包块

腹部肿块常由某些实质性脏器(如肝、脾)肿大或扩大的空腔性内脏(如胆囊)、肿瘤、囊肿、炎性组织或肿大的淋巴结等引起。腹部触及肿块时，应鉴别其属何种脏器或组织，是炎症抑或非炎症性，实质性或囊性，良性或恶性，在腹壁上还是腹腔内等。为此，应注意下列各点:

(一)部位

所触及肿块，根据腹部分区及局部解剖学，即可联想到其可能来源的脏器。但肠系膜或大网膜肿块或带蒂块位置多变。

(二)形态、表面与边缘

触及肿块应注意其形态、轮廓和边缘，表面及边缘光滑与否，有否切迹等。如在右上腹触及边缘光滑的卵圆形肿块应疑为胆囊积液。形态不规则、质地坚硬、表面不平滑者，多考虑恶性肿瘤。肿大的脾脏可有明显的切迹。

(三)质地与硬度

肿块是囊性抑或实质性，若为囊性，且壁薄者，质地柔软，见于囊肿、脓肿;实质性者，质地多中等硬或坚硬，见于炎性浸润肿块或肿瘤。

(四)大小

凡触及肿块，都要准确测量纵、横径(以cm表示)，以利动态观察。临床上也可用实物比喻，如黄豆、蚕豆、鸡蛋、拳头、儿头大等。如肿块大小变化不定，甚至消失，可能是痉挛充气的肠曲。

(五)压痛

急性炎性肿块的压痛最明显，如右下腹的肿块，具有明显压痛，应怀疑阑尾脓肿;肝脏肿大压痛明显，常表示急性肝炎、肝脓肿等。

(六)活动度

如果肿块随着呼吸而上下移动可能为肝、脾、胆囊、胃、肾或其肿物。肝脏和胆囊的移动度大;能用手推动的肿块，可能来自胃、肠、肠系膜;腹膜后肿瘤及局部炎性肿块，一般不能移动。

(七)搏动

消瘦者在腹部可看到和触到动脉的搏动，这是主动脉腹部搏动传导所致。如果在腹腔内触到有一扩张性搏动的肿块，多考虑主动脉腹部及其分支动脉瘤的可能。

(八)其他

触到的腹块还要确定与邻近脏器、皮肤和腹壁的关系。如腹壁脓肿的压痛较浅表，肿块与腹壁皮肤粘连，应怀疑皮肤浸润，提示癌性。腹壁肿块在病人仰卧起坐时，触诊更加清楚;而腹腔内肿块常常不能触及。腹膜前的肿块，相对较易触及，除非与周围组织粘连，常可推动;而腹膜后肿块，由于部位较深，若非明显肿大，一般不易触及，即使被触及，也不能推动。

总之，肿块能随呼吸上下移动，位于右上腹者以肿大的肝脏多见;位于左上腹者以肿大的脾脏常见，如存在切迹，则可确定为脾肿大;肿块边界清楚，活动度较大，压痛不显，表面光滑，质地不硬，可能是良性肿瘤;肿块巨大，质地坚硬，边界模糊，表面不平，移动度差，提示恶性肿瘤;肿块与邻近脏器组织粘连，不易推动，压痛明显，以炎性最为可能。

十、腹部听诊

(一)肠鸣音

正常肠内有液体和气体存在，当肠蠕动时，液体和气体随之流动而产生气过水声，称为肠鸣音。正常情况下，肠鸣音大约每分钟4～5次。如每分钟大于10次，但音调不特别高亢，称肠鸣音活跃，见于急性胃肠炎、服泻药后或胃肠道大出血;如次数多且肠鸣音响亮、高亢、甚至带金属音响，称肠鸣音亢进，见于机械性肠梗阻。如持续3～5分钟才能听到一次或听不到者，为肠鸣音减弱或消失，见于急性腹膜炎或麻痹性肠梗阻。

(二)振水音

正常人进食多量液体后晃动腹部时可听到振水声。如在空腹或餐后6～8小时仍有水音、则表示胃内有液体留见于幽门梗阻、胃扩张、胃液分泌过多等。

(三)血管音

正常部无血管音有血管音者可见于：

1、肾动脉狭窄：多在上部正中线稍外侧(尤其是左侧)可听到强弱不等的吹风样杂音，较粗糙、如同时有高血压尤其是青年人、应疑及肾动脉狭窄。

2、主动脉腹部瘤：在腹部可听到较响亮的收缩期杂音，还可触及一博动性肿块。

3、左叶肝癌：癌肿压迫肝动脉或主动脉腹部，或肝动脉血流量增多、流速加块，可在部相应部位听到吹风样杂音

4、主动脉腹部狭窄：在腹部可听到收缩期杂音，下肢血压低于上肢，严重者足背动脉博动消失。

5、门静脉高压：在有显著的壁侧支循环或脐脉系统扩张时，在脐附近，或在上剑突下部可听到一种连续性的静脉“营营”音、音低弱、按压脾脏时，此“营营”音可增强。

十一、腹部常见疾病的症状和体征

(一)胃、十二指肠溃

1、症状：以慢性过程、周期性发作、节律性上疼痛为其主要症状特点

2、体征：溃疡活动时，上腹部常有压痛，与疼痛部位一致，胃溃疡偏左，十二指肠溃疡偏右，并可在背部第10～12胸段有椎旁压痛，也同样是胃溃疡偏左，十二指肠溃疡偏右。缓解期压痛则不明显。

(二)急性腹膜炎

1、症状：急性弥漫性腹膜炎常见于消化性溃疡穿孔和外伤性穿孔。(1)突然发生的持续性剧烈腹痛，一般以原发病灶处最显著，常迅速发展，扩及全腹，在深呼吸、咳嗽和变换体位时加重。(2)心呕吐，常早期出现开始由于腹膜刺激为反射性，时有时无，呕吐物为胃内容物，有时带有胆汁以后由于麻痹性肠梗阻，呕吐变为持续性，呕吐物为棕黄色的肠内容物，可伴有恶臭(3)全身表现为发热等毒血症症状，严重者可出现克

2、体征

(1)急性危重面容，冷汗、表情痛苦。

(2)被迫采取仰卧位，两下肢屈曲、呼吸频速表浅。

(3)腹部体征为:腹壁紧张、压痛、反跳痛肠鸣音减弱或消失消化性溃疡穿孔时诊为肝浊音界缩小或消失，外伤性穿孔时腔内有较多游离液体，可甲出移动性浊音。

(三)肝硬化

1、症状：肝硬化代偿期症状不太明显，可有食欲不振、消化不良、腹胀、恶心、大便不规则等消化系统症状，以及头晕、乏力、消等全身症状。晚期上述症状加重，并可出现黄、水肿、腹腔积液、出血、昏迷等

2、体征

(1)面色灰暗，缺少光泽;皮肤、巩膜多有黄:肝掌、蜘蛛:男性可有乳房发育、压痛:肝由肿大到缩小，表面不光滑脾轻到中度肿大。

(2)门静脉高压的表现①水是肝硬化最突出的表现，望诊仰卧时呈蛙状腹，腹外形随体位而改变;诊有移动性浊音腹水量多时触诊有液波震，②侧支循环的建立与开放食道下端和胃底静脉曲张，在体检时不能发现，但应警惕其破裂大出血而危及生命:腹壁静脉曲张，待静脉扩张，形成痔核，破裂时引起便血。③脾肿大及脾功能进:脾可中到高度肿大，脾功能进，全血减少上消化道出血时，脾可暂时缩小。

(四)急性阑尾炎

1、症状：主要症状是腹痛，早期为上腹痛或脐周围痛(内脏神经传导之痛)，数小时后，炎症累及浆膜，刺激壁层腹膜而出现定位清楚的右下腹痛(转移性腹痛)。常伴有恶心、呕吐、轻度发热。

2、体征：早期可有上腹部或脐周不固定的压痛，数小时后，右下腹麦氏点有明显而固定的压痛和反跳痛，这是诊断阑尾炎的重要依据，加压于左下腹并突然松手时可引起右下腹痛;患者左侧位，两腿伸直，当使右腿被动向后过伸时发生右下腹痛，称腰大肌征阳性，此征提示盲肠后位的阑尾炎;阑尾炎进展至坏死、穿孔后，右下腹压痛和反跳痛更为明显，伴有局部腹壁紧张。形成阑尾周围脓肿时，可触及压痛明显的包块;阑尾炎直肠指检可有明显的局部触痛。

(五)肠梗阻

1、症状

(1)机械性肠梗阻时，患者有剧烈的阵发性绞痛，约数分钟一次。①小肠梗阻时腹痛的程度较大肠梗阻严重，常伴有呕吐，如高位小肠梗阻(十二指肠和空肠上段)，早期即频繁呕吐胃液、十二指肠液、胰液及胆汁，呕吐量大。低位小肠梗阻呕吐出现较晚，先吐胃液和胆汁，以后吐出小肠内容物，棕黄色，有时带粪臭味。肠道气体和液体的聚集引起腹胀，以上腹部和中腹部为最明显。②结肠梗阻时，很少出现呕吐，完全性肠梗阻患者早期可排出大肠内积存的少量气体和粪便，一般均无排气排便。晚期伴有腹腔感染时可有畏寒、发热等症状。

(2)麻痹性肠梗阻主要表现为腹胀和胀痛感。但不发生绞痛，严重时可有呕吐。

2、体征：肠梗阻时患者呈重症病容，表情痛苦，脱水貌，呼吸急促，脉搏增快，甚至休克。腹部膨胀，腹壁紧张有压痛。机械性肠梗阻时可见肠型及蠕动波，听诊肠鸣音明显亢进，呈金属音调。麻痹性肠梗阻无肠型可见，肠鸣音减弱或消失。