一、定义

急性肾功能衰竭（ARF)是指由各种原因引起的急性（数小时至数周）肾功能损害，导致氨质血症、水电解质和酸碱平衡紊乱等急性尿毒症表现的临床综合征。尿量明显减少是肾功能受损最突出的表现成人24小时尿量少于400mL称为少尿，尿量不足100mL称为无尿。

二、病因与分类

根据不同病因及早期处理的差异，临床上将ARF分为：

(一）肾前性：最常见。常见原因有大出血、严重缺水、休克导致有效循环血量不足、严重心功能不全所致心输出量减少；肾动脉栓塞、痉挛使肾血流减少而引起。

(二）肾后性：从肾孟至尿道口任何部位的急性尿路梗阻均可引起急性肾衰。常见原因有结石、盆腔肿瘤等。

(三）肾性：指各种肾实质疾患所致的急性肾衰，常见原因：由各种原因和各种药物所致的肾缺血。

三、临床表现

ARF在病理上有肾小管坏死和修复两个阶段

(一）少尿期：一般7~14天，少尿期患者预后差。

1.少尿：少尿是少尿型突出的症状。

2.水、电解质和酸碱平衡紊乱：

(1)水中毒：体内水分涨留，表现为软组织水肿、肺水肿、脑水肿、心衰等。

(2)高钾血症：是急性肾衰常见死因之一。正常人90%的钾离子经肾排泄。少尿或无尿时，钾离子排出受限。血清钾升高，血钾>6.5mmol/L可引起心室纤颤或心跳骤停。

(3)代谢性酸中毒：是少尿期的主要病理生理改变之一。突出的表现为呼吸深而快（Kussmaul's呼吸）,呼气带有酮味，面色潮红，严重时心律失常、血压下降、神志障碍等。实验室检查pH、碳酸氢根和二氧化碳结合力下降。

(4)其他：稀释性低钠血症、高镁血症、高磷血症、低钙血症和低氯血症。

3.代谢产物积聚：血中尿素、肌哥等非蛋白氮大幅度增高，同时血内酚、肌等毒性物质增加，形成尿毒症。实验室检查血尿素氮、血肌肝升高。临床表现为恶心、呕吐、头痛、烦躁、倦怠无力、意识模糊，甚至昏迷。

4.出血倾向及贫血：由于促红细胞生成素水平降低、骨髓抑制、血小板功能异常和质量下降、毛细血管脆性增加、凝血酶原时间延长等，患者常有皮下、口腔、粘膜及胃肠道出血和贫血。

(二）多尿期：一般持续1~3周，当患者24小时尿量超过400mL以上即进入多尿期，肾功能开始好转，但早期血尿素氮及血钾可继续上升。此时容易发生脱水、低血压及电解质紊乱，如低钠血症、低钾血症。低钾和感染是本期死亡的主要原因。

(三）恢复期：此期患者因少尿期的消耗多有消瘦、贫血、乏力、衰弱等。非少尿型急性肾衰竭：每日尿量>800mL,肌肝进行性升高，但幅度较少尿型低，症状同少尿型，但程度低。

四、ARF诊断

(一）病史：注意有无手术、创伤、休克、出血、感染、药物、输血和肾输尿管梗阻等可能引起急性肾衰竭的病因。

(二）尿量和尿液检查：

1.精确记录每小时尿量。一般留置导尿管收集尿液，24小时尿量少于400mL为少尿，少于100mL为无尿。

2.注意观察尿液物理性状。酱油色尿液提示有溶血或软组织严重破坏

3.尿相对密度和尿渗透压测定。肾前性急性肾衰竭时尿液浓缩，尿相对密度和渗透压增高。肾性急性肾衰竭通常为等渗尿，尿相对密度恒定于1.010~1.014之间。

4.尿常规检查。尿蛋白阳性，尿检有红细胞、粗颗粒管型、大量肾小管上皮细胞、坏死上皮细胞管型，有的出现血红蛋白尿及色素管型。

(三）血液检查：

1.血常规检查可见贫血和嗜酸粒细胞增多。

2.血尿素氮和肌酥呈进行性增高。

3.血清电解质测定可见血钾、血磷、血钙异常，pH值低于7.35,HCO,降低。

(四）甘露醇试验无反应。

(五）影像学检查：

1.B超、CT检查：可见肾脏大小改变，了解有无肾、输尿管结石和积水。

2.逆行尿路造影和磁共振成像：可发现有无尿路梗阻。

3.放射性核素检查和肾血管造影：可了解有无肾血管阻塞。

(六）肾脏穿刺活检。

五、ARF治疗

(一）少尿期治疗：原则是维持内环境的稳定，高血钾是主要死因。水中毒往往是医师认识不足或处理不当所致。

1.严格控制入液量：其补液原则是“量出为入，宁少勿多”，每日补液量=前一天液体总出量+500ml,原则是保持体重每日减轻0.5kg左右。

2.纠正电解质紊乱：高钾血症：严格限制钾的摄入，已出现高钾血症者，应及时处理，给予25%~50%葡萄糖和胰岛素（按2~4:1)静脉输入促进糖原合成，5%碳酸氢钠静滴纠正酸中毒，使钾离子转入细胞内；10%葡萄糖酸钙10~30mL静脉缓慢静注，抵抗钾离子对心肌的毒性作用；对能进食的患者可口服阳离子交换树脂排钾。如钾≥6.5mmol/L或心电图见高血钾表现，应及时透析治疗。

3.纠正酸中毒：血浆HCO,低于15mmol/L时，应用碳酸氢钠纠正，血液滤过（CAVH或CVVH)是治疗严重酸中毒的最佳方法。

4.血液净化：是救治ARF的有效手段，可减少并发症，提高存活率。

(1)血液净化指征：严重尿毒症症状；严重代谢性酸中毒；高钾血症，血钾超过6.5mmol/L;血肌杆442pmol/L以上

(2)方法：

腹膜透析：适用近期无腹部手术、无腹腔感染患者。

血液透析：适用于高分解代谢，不能进行腹膜透析的患者，需建立血管通路，并需要抗凝，透析效果肯定，但对循环和凝血功能影响较大。

连续性血液净化：可床边进行，适用于血流动力学不稳定、严重感染、ARDS等患者。

控制感染：加强护理，需应用抗生素时，应避免肾毒性及含钾药物，并根据半衰期调整用量和治疗次数。

维持营养和供给热量：补充适量的碳水化合物和蛋白质，注意补充维生素。

(二）多尿期治疗：治疗原则为：保持水、电解质平衡，增进营养，增加蛋白质的补充，增强体质，预防治疗感染，注意合并症的发生。多尿期由于水电解质失衡，感染等导致死亡者并不少见，故应坚持监测治疗。随时检查，随时调整治疗方案，补液量为前一天尿量的1/2~2/3,呈轻度负平衡、不出现脱水现象即可，24小时尿量超过1500mL时应给予补钾。