一、疼痛的概念与类型

疼痛是临床常见的症状，也是促使病人就医的主要原因，疼痛的部位常提示病变的所在。疼痛按发生的部位与传导途径不同可分为下列几种类型的疼痛。

(一)皮肤痛：疼痛来自体表，有明确的定位。

(二)内脏痛分两种类型：

1、由体腔的壁层受刺激所引起的疼痛，称类似内脏痛。

2、真性内脏痛，其特点是痛觉位于深部，发生较慢而持续，无“双重痛感”，定位常不够准确。

(三)深部痛：是指肌肉、肌腱、筋膜与关节的疼痛。

(四)牵涉痛：是指内脏器官或深部组织的疾病引起的疼痛，可在体表的某一部位也发生痛感或痛觉过敏区。如心绞痛可放射至左肩、左上肢前内侧、左无名指、小指、颈部、下颌;肝胆疾病可放射至右肩;十二指肠后壁病变及急性胰腺炎可放射至背部，输尿管结石绞痛沿患侧腹直肌边缘向侧腹部和腹股沟放射。

二、头痛的常见病因、临床表现与伴随症状

(一)头痛的发病原因

1、颅内疾病

(1)感染如脑膜炎、脑膜脑炎、脑炎、脑脓肿等。

(2)血管病变如蛛网膜下腔出血、脑出血、脑血栓形成、脑栓塞、高血压脑病、脑供血不足、脑血管畸形、血栓闭塞性脉管炎等。

(3)占位性病变如脑肿瘤、脑转移癌、脑白血病浸润、脑囊虫病或包虫病等

(4)颅脑外伤如脑震荡、脑挫伤、硬膜下血肿、颅内血肿、脑外伤后遗症。

(5)其他如偏头痛、丛集性头痛(组织胺性头痛)、头痛型癫痫。

2、颅外疾病

(1)颅骨骨折、颅底凹入症、颅骨肿瘤。

(2)颈椎病及其他颈部疾病。

(3)神经痛如三叉神经、舌咽神经及枕神经痛。

(4)眼、耳、鼻和牙疾病所致的头痛。

3、全身性疾病

(1)急性与慢性全身感染

(2)心血管疾病如高血压、慢性心功能不全

(3)中毒铅、CO中毒

(4)其他贫血、尿毒症、月经期头痛、肺脑、中暑、低血糖等。

4、神经官能症

(二)头痛的临床表现

1、发病情况

急性起病并有发热者常为感染性疾病所致。急剧的头痛，持续不减，并有不同程度的意识障碍而无发热者，提示颅内血管性疾病。长期的反复发作性头痛或搏动性头痛，多为血管性头痛或神经官能症。慢性进行性头痛并有颅内压增高的症状应注意颅内占位性病变。青壮年慢性头痛，但无颅内压增高，常因焦急、情绪紧张而发生，多为肌紧张性头痛。

2、头痛部位

偏头痛及丛集性头痛多在一侧。颅内病变的头痛常为深在性且较弥散，颅内深部病变的头痛部位不一定与病变相一致，但疼痛多向病灶同侧放射。高血压引起的头痛多在额部或整个头痛。全身性或颅内感染性疾病的头痛，多为全头部痛。蛛网膜下腔出血或脑脊髓膜炎除头痛外尚有颈痛。眼原性、鼻原性、耳原性头痛为浅在性头痛。

3、头痛的程度与性质

三叉神经痛、偏头痛及脑膜刺激所致的头痛最为剧烈。脑肿瘤的痛多为中度或轻度。高血压性、血管性及发热性疾病的疼痛，往往呈搏动性。神经痛多呈电击样痛或刺痛，肌肉收缩性头痛多为重压感、紧箍感或钳夹样痛。

4、头痛发生的时间与持续时间

某些头痛可发生在特定时间。如颅内占位性病变往往清晨头痛加剧，鼻窦炎的头痛也常发生于清晨或上午，丛集性头痛常在晚间发生，女性偏头痛常与月经期有关，脑肿瘤的头痛多呈慢性、进行性，早期可间以或长或短的缓解期。

5、影响头痛的因素

咳嗽、打喷嚏、摇头、俯身，可使颅内高压性头痛、血管性头痛、颅内感染性头痛及脑肿瘤性头痛加剧。丛集性头痛在直立时可缓解，偏头痛服用麦角胺可获缓解。

(三)伴随症状

1.头痛伴剧烈呕吐者提示为颅内压增高，头痛在呕吐后减轻者可见于偏头痛。

2.头痛伴眩晕者见于小脑肿瘤、椎一基底动脉供血不足。

3.头痛伴发热者常见于全身性感染性疾病或颅内感染。

4.慢性进行性头痛伴精神症状者应注意颅内肿瘤。

5.慢性头痛突然加剧并有意识障碍者提示可能发生脑疝。

6.头痛伴视力障碍者可见于青光眼或脑瘤。

7.头痛伴脑膜刺激征者提示有脑膜炎或蛛网膜下腔出血。

8.头痛伴癫痫发作者可见于脑血管畸形、脑内寄生虫病或脑肿瘤。

9.头痛伴神经功能紊乱者可能是神经功能性头痛。

三、胸痛的常见病因、临床表现与伴随症状

(一)引起胸痛的常见原因

1.胸壁疾病：如急性皮炎、带状疱疹、非化脓性肋软骨炎、肌炎、流行性肌痛、肋间神经炎、肋骨骨折、多发性骨髓瘤。其特点为疼痛部位固定，局部有压痛。

2.心脏与大血管疾病：如心绞痛、急性心肌梗塞、心肌炎、急性心包炎、胸主动脉瘤

3.呼吸系统疾病：如胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、肺癌等。

4.纵隔疾病：如纵隔炎、纵隔脓肿、纵隔肿瘤。

5.其他：如食管炎、食管癌、食管裂孔疝、脾梗塞、膈下脓肿、肝脓肿等

(二)胸痛的临床表现

1、发病年龄

青壮年胸痛，应注意胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、风湿性心脏病，而在老年人则应注意肺癌、心绞痛与心肌梗塞。

2、胸痛部位

胸壁的炎症性病变，局部可有红、肿、痛、热表现。带状疱疹呈成簇的水泡沿一侧肋间神经分布伴神经痛，疱疹不超过体表中线食管及纵隔病变，胸痛多在胸骨后。心绞痛及心肌梗塞的疼痛多在心前区及胸骨后或剑突下。自发性气胸、胸膜炎及肺梗塞的胸痛多位于患侧的腋前线及腋中线附近，随呼吸及咳嗽加重。

3、胸痛性质

带状疱疹呈刀割样痛或灼痛。食管炎则多为烧灼痛。心绞痛呈绞窄性并有窒息感，干性胸膜炎常呈尖锐刺痛或撕裂痛。肺癌常有胸部闷痛。肺梗塞则表现突然的剧烈刺痛、绞痛、并伴有呼吸困难与紫绀。

4、影响胸痛因素

劳累、过强体力活动、精神紧张、可诱发心绞痛发作，应用硝酸甘油片，可使心绞痛缓解而心肌梗塞则无效。胸膜炎、自发性气胸及心包炎的胸痛可因深呼吸及咳嗽而加剧。返流性食管炎的烧灼痛，在服用抗酸剂和促动力药物后可减轻或消失。

(三)伴随症状

1、胸痛伴吞咽困难者提示食管疾病。

2、伴有咳嗽或咯血者提示为肺部疾病，可能为肺炎、肺结核或肺癌。

3、伴呼吸困难者示肺部较大面积病变，如大叶性肺炎或自发性气胸、渗出性胸膜炎。

四、腹痛的常见病因、临床表现与伴随症状

腹痛多由腹部脏器疾病所引起，但胸部疾病及全身性疾病也可引起腹痛。临床上将腹痛分为急性与慢性腹痛。其中属于外科范围(须作外科紧急处理)的急性腹痛称“急腹症”。

(一)急性腹痛的常见病因

1.腹膜炎症：多由胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎。

2.腹腔器官急性炎症：如急性胰腺炎、急性出血性坏死性肠炎、急性胆囊炎。

3.空腔脏器阻塞或扩张：如肠梗阻、胆道结石胆道蛔虫症、泌尿系结石等。

4.脏器扭转或破裂：如肠扭转、卵巢扭转、肝破裂、脾破裂、异位妊娠破裂等。

5.腹腔内血管阻塞：如缺血性肠病、夹层腹主动脉瘤等。

6.胸腔疾病所致的腹部牵涉痛：如肺炎、肺梗塞、心绞痛、心肌梗塞、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝，疼痛可向腹部放射，类似急腹症。

7.腹壁疾病：如腹壁挫伤、腹壁脓肿及腹壁带状疱疹。

8.全身性疾病所致的腹痛：如腹型过敏性紫癜、腹型风湿热、腹痛型癫痫、尿毒症、铅中毒、血卟啉病等引起的腹痛。

(二)慢性腹痛常见病因

1.腹腔内脏器的慢性炎症：如反流性食管炎、慢性胃炎、慢性胆囊炎、慢性胰腺炎、结核性腹膜炎、慢性溃疡性结肠炎等。

2.胃、十二指肠溃疡。

3.腹腔内脏器的扭转或梗阻：如慢性胃扭转、肠扭转。

4.脏器包膜张力增加：如肝淤血、肝炎、肝脓肿、肝癌等常引起右上腹的持续性胀痛。

5.中毒与代谢障碍：如铅中毒、尿毒症。

6.肿瘤压迫及浸润：以恶性肿瘤居多，可能与肿瘤不断肿大压迫与浸润感觉神经有关。

7.胃肠神经功能紊乱：如胃神经官能症、肠易激综合征、胆道运动功能障碍等。

(三)腹痛的临床表现特征

1、临床表现

(1)腹痛部位

一般来说，疼痛的部位即为病变所在。胃、十二指肠疾病疼痛多在上腹部;肝胆疾病的疼痛铁饭碗右上腹部;小肠疾病疼痛多在脐部或脐周;阑尾炎疼痛位于右下腹麦氏点(Mc Burney点);回盲部病变疼痛多位于右下腹;结肠病变与盆腔疾病疼痛多位于下腹部。有些脏器疾病除局部疼痛外，还可出现牵涉痛，如胆囊炎时出现右肩痛，急性胰腺炎时，可有腰背部束带状疼痛。弥漫性腹痛多见于腹膜的急慢性炎症。

(2)腹痛性质与程度

引起腹痛的原发病不同，腹痛的性质及程度各异。急性腹痛发病急骤，疼痛剧烈，可呈刀割样、绞痛、锐痛等。突然发生的全腹部持续性剧痛伴有腹肌紧张或板状腹，提示急性弥温性腹膜炎。胆石症或泌尿系结石常为阵发性绞痛。阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典型症状。慢性腹痛发病隐袭，常为隐痛、钝痛或胀痛等。慢性周期性、节律性上腹部烧灼痛、钝痛常提示消化性溃疡。慢性右下腹疼痛常为慢性阑尾炎、肠结核、克罗恩病等。小肠及结肠病变的疼痛常为痉挛性、间歇性痛。结肠病变引起的腹痛常在排便后减轻。

(3)影响腹痛的因素

有些疾病的腹痛与饮食有关:高脂肪饮食可诱发胆囊炎和胆石症;暴饮暴食可诱发急性胰腺炎、急性胃扩张;进食可诱发或加重胃溃疡的疼痛;十二指肠溃疡的疼痛则在进食后减轻或缓解。体位改变亦可影响腹痛:反流性食管炎在躯体前屈时剑突下烧灼痛明显，直立位时可减轻;左侧卧位可使胃粘膜脱垂引起的腹痛减轻;胃下垂可因长时间站立位出现上腹痛;胰体癌在仰卧位时疼痛明显，前倾位或俯卧位时疼痛减轻。部分机械性肠梗阻常与腹部手术史有关。腹部受外部暴力作用而突然引起的腹部剧痛伴休克者，可能是肝、脾破裂所致。

2、伴随症状

(1)急性腹痛伴发热寒战

提示腹腔内脏器或组织急性感染，如急性胆道感染、肝脓肿、腹腔脓肿等。慢性腹痛伴发热提示腹腔内慢性炎症、脓肿或恶性肿瘤等。

(2)腹痛伴黄疸：提示胆道疾病、胰腺疾病等。

(3)腹痛伴休克：可能是腹腔脏器破裂(如肝、脾破裂、异位妊娠破裂)、胃肠穿孔、急性梗阻性化脓性化腔性胆管炎、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎，应警惕急性心肌梗塞。老年人重症肺炎时也可出现腹痛与休克。

(4)腹痛伴呕吐：常见于上消化道疾病，大量呕吐宿食，提示幽门梗阻。

(5)腹痛伴腹泻：见于肠道疾病，胰腺疾病及慢性肝病等。

(6)腹痛伴呕吐或柏油样便：见于消化性溃疡、胃癌等。

(7)腹痛伴便血：见于溃疡性结肠炎、肠结核及结肠癌等。

(8)腹痛伴里急后重：提示直肠病变。

(9)腹痛伴血尿：见于泌尿系结石等。